どう書けばよい？ 介護記録の書き方と書くときのコツ
介護士の働き方・介助のコツ
介護の仕事をする上で欠かせないことのひとつが、介護記録の記入です。しかし、どのような書き方をすれば業務内容が適切に他の職員へ伝わるか分からないという場合もあるでしょう。介護記録を書く際には、いくつかポイントを押さえておくと便利です。ここでは、介護記録の基本的な書き方や書きやすくなるコツをご紹介します。
介護記録の必要性と重要性
日々の業務が忙しいと、どうしても介護の記録をとることが面倒に感じてしまいがちです。しかし、利用者がより良いケアプランを利用できるようにするためには、介護記録は必要不可欠です。ケアプランの作成は、介護保険の利用に欠かせません。そして、利用者にもしものことがあった時、家族への説明や、法的な判断をする時にも、重要な情報となります。それから、職員同士で情報を共有し、介護を組織的かつ継続的に行うためにも必要な記録と言えるでしょう。介護記録は、利用者や利用者の家族、職員にとってだけでなく、施設全体にも欠かせない大切な情報と言えるのです。
もしきちんと介護記録が書かれておらず、内容の把握が難しい時には、利用者やその家族とのコミュニケーションがスムーズにいかなくなることもあります。また、新人職員が配属されてきた時に引継ぎや研修ができなくなる可能性も考えられるでしょう。このため、介護記録は誰が見ても内容が分かるような書き方をしておくことが非常に重要と言えます。
介護記録にはどんな内容を記載するべき？
職員が利用者に対して行った介護の内容、利用者のその時の様子などを記載します。例えば、食事がいつもと違って箸が進まなかった、普段はレクリエーションに参加しないけれど今日は参加し楽しそうだったなどです。その他にも、トイレへの誘導の際のできごとや睡眠中の様子、メンタル面などあらゆる行動や気づきを書き残しておきます。
介護記録の基本的な書き方と書き方のコツ
職場ごとに介護記録の書き方にはルールが決められていますが、そのルールだけでなく次のポイントも守るようにすると、誰でも分かりやすい介護記録になるはずです。
5W1Hを意識して記録する
5W1Hとは、WHEN(いつ)・WHERE(どこで)・WHO(誰が)・WHAT（何を）・WHY(なぜ）・HOW(どのように）のことです。これらが書かれていることで、その場に居合わせていない人にも何があったかを把握しやすくなります。いつについては具体的な時刻を記すことでより正確に把握できるので、24時間表記で時刻を沿えるようにしましょう。また、1人についての記録だけでなく複数の記録を取る時は、誰が主語になったかに注意し、文末に気をつけて書くようにしましょう。
推測は記録せず、事実のみを記録する
していること、したことを記録するため、個人的な考えは書かないようにしましょう。主観を排除した客観的な内容を記録されていることが重要ですから、第三者の目で冷静に事実を書き残すことです。
起こったことは具体的に記録する
利用者の状態に対する、職員からの働きかけを詳しく書いておきましょう。しかし、ただ処置をしたという記録だけでは内容が分かりません。そのため、詳細な処置の内容も書き残します。可能であれば、状態に対して尋ねた時に利用者からの返答も合わせて記し、どのような会話があった上でその処置を行ったかを記録しましょう。なぜ職員が利用者へその処置を行ったかという根拠も書いておくことで、その時の状況をより詳細に把握することができます。また、毎回書く必要がありますから、ある程度のテンプレートがあると、詳細の記入がしやすくなりおすすめです。
「～だ」「～である」などの常体で記録する
介護記録は介護保険法に基づいた公的な記録となります。そのため、「～だ」「～である」といった常体で書きましょう。そして現在形と過去形の使い分けに注意しながら書きます。このような状態の時にこの処置を行った、という書き方をすると情報が伝わりやすくなるでしょう。あくまで介護内容の記録のため、利用者や利用者家族に対する記述であっても敬語を使う必要はありません。常体で記すようにしましょう。ちなみに敬称については施設ごとで決まりを定めている場合があります。そのため、その施設に合った記録の仕方に従うようにしましょう。
誰が読んでも理解できるような内容で記録する
介護記録は法的な記録にもなります。このため、自分や同じ職場の仲間だけが読んで分かる内容や書き方ではいけません。また、他の誰が読んだとしても内容を把握できるような書き方をすることが必要です。そのためには専門用語や略語、一部の人にしか分からない呼び方などを使わないよう気をつけましょう。
介護記録はただ施設内での日記のようなものではなく、公的な記録になります。誰が読んでも分かりやすい客観的な書き方が必要ですから、証拠や根拠を伴った具体的な記述は欠かせません。ここでご紹介した具体的なポイントを押さえた書き方を実践して、今後の業務に役立つ正しい記載を残しましょう。
